Medidas radiológicas para evaluación de escoliosis.

Definición

La escoliosis es una desviación de la CV con características tridimensionales, cuya deformidad predominante es en el plano coronal (derecha-izquierda). Sin embargo, tiene componentes rotacionales asociados así como también deformidades en el plano sagital, que pueden afectar la cifosis dorsal y la lordosis lumbar^(1,2,4).

El examen clínico (test de Adams, asimetría del triángulo de la talla, desnivel de hombros, etc) es la base para la pesquisa de la escoliosis. Si se observa una asimetría paravertebral al examinar al paciente con el tronco flectado, la indicación sería una evaluación con radiología simple para confirmar y cuantificar la magnitud de la escoliosis. La radiografía también es la herramienta para el control de evolución, por lo que ésta debe ser adecuadamente adquirida y evaluada^(4,10).

Radiografía de columna total
Aspectos técnicos

Los protocolos deben seguir ciertas normas, para así obtener estudios reproducibles y comparables que proporcionen toda la información necesaria para el diagnóstico:

1. La radiografía de columna completa se adquiere con un tubo de rayos X estándard, a una distancia de alrededor 1,80-2 m (telerradiografía), con el haz centrado en el área T6-T7⁽¹³⁾.

2. Para la proyección frontal (AP), el paciente se ubica de pies, con las rodillas extendidas y los pies separados a la distancia de los hombros, mirando recto hacia el frente. Es necesario que en la proyección frontal aparezca la totalidad de las crestas ilíacas, especialmente en los pacientes adolescentes, ya que éstas son un índice de maduración ósea (índice de Risser), que es parte importante en la decisión del manejo médico o quirúrgico⁽²⁾ (Figura 1). En caso de que exista una discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores mayor a 2 cm (medida a nivel de cabezas femorales), una evaluación más objetiva de las curvas se obtendría con una proyección frontal adicional con elevación del talón para nivelar la pelvis⁽³⁾.

Figura 1. Radiografía de columna total AP. El examen cubre toda la columna vertebral, siendo además visibles las crestas ilíacas y las articulaciones coxofemorales. En este paciente no existe escoliosis.

3.  En la proyección lateral, los codos permanecen flectados y los dedos encajados en las fosas supraclaviculares a ambos lados, o con los antebrazos descansando sobre un soporte anterior con lo cual se logra adecuada posición del tórax y desproyección de los brazos. Se recomienda que la elevación de los brazos no sea mayor a 30° hacia anterior, respecto de la vertical⁽¹¹⁾ (Figura 2).

4.  Existen proyecciones adicionales, entre ellas las radiografías con inclinación lateral (side-bending), necesarias para evaluar la flexibilidad de las curvas y su grado de corrección. El análisis de estas radiografías consiste en cuantificar el grado de reducción de las escoliosis cuando el paciente está inclinado hacia el lado convexo de las curvas, catalogándolas en estructurales y no estructurales de acuerdo a esto (Figura 3). Se adquieren en posición supina, con la mayor inclinación posible del paciente hacia uno y otro lado⁽²³⁾. Cabe destacar que la inclinación debe ser máxima, por lo que idealmente, debiera hacerse con la asistencia de dos personas: una que fije la pelvis, y otra que haga la presión en la dirección del bending, a la vez que ejerce una contrapresión en la zona apical de la curva.

Figura 2. Radiografía de columna total lateral. El examen cubre toda la columna vertebral y la elevación de los brazos es menor de 30° respecto a la vertical. La cifosis torácica y lordosis lumbar se encuentran en rangos normales.

Es usual que el paciente salga del área de proyección del chasis; para solucionar este inconveniente, es recomendable tomar proyecciones bending de cada curva en forma individual. Debe tenerse en cuenta la importancia de que las proyecciones con inclinación lateral sean bien realizadas, ya que radiografías con inclinación submáxima pueden llevar a error en la apreciación del grado de rigidez de la curva y determinar errores en las estrategias quirúrgicas, como por ejemplo una liberación quirúrgica anterior en una curva que en realidad era elástica. Bajo los conceptos actuales de la cirugía, es de suma importancia determinar si una curva es estructural o no, ya que la recomendación es incluir en la artrodesis a la curva mayor junto a las estructurales, dejando libre aquellas curvas compensatorias; es decir hacer artrodesis selectivas. Algunos cirujanos solicitan además radiografías con tracción axial de la columna, cuyo objetivo es determinar el grado de corrección de la deformidad mediante esta maniobra; son parte del estudio habitual en escoliosis neuromusculares y muchos cirujanos las utilizan en forma complementaria a las "side-bending"⁽¹³⁾. Estas proyecciones se realizan también en posición supina y requieren de dos operadores: uno que traccione desde la cabeza y otro que traccione desde la pelvis o las extremidades inferiores.

Eventualmente se pueden detectar y caracterizar a grandes rasgos lesiones vertebrales (malformaciones, fracturas, lesiones tumorales, etc) así como cambios degenerativos.

Los dos factores principales que permiten predecir el riesgo de progresión de la escoliosis son: la severidad de la curva y el potencial de crecimiento esquelético, ambos factores evaluables a través de la radiología simple.

Para cuantificar correctamente una curva de escoliosis, deberíamos identificar:

•   Las vértebras de ambos extremos de la curva, denominadas como vértebras proximal y distal, o terminales. Se eligen de manera que entre ellas formen el mayor ángulo posible y corresponden a aquellas que tienen la mayor inclinación hacia el lado cóncavo de la escoliosis, con la superficie del platillo vertebral mirando en este sentido. Cabe destacar que la curva se denominará según el lado al que apunte su convexidad^(4,13) (Figura 4).

•   El ápex de la curva escoliótica, que corresponde al punto con mayor desplazamiento lateral desde eje central de la columna (por ejemplo, línea plomada C7 o línea vertical centro-sacra, explicadas más adelante). Generalmente corresponde a una vértebra, la vértebra ápex o apical, que será la más rotada y desplazada lateralmente, pero también podría corresponder a un disco intervertebral^(4,13), como se observa en la Figura 4.

Evaluación de la radiografía

El rol fundamental de las radiografías de columna total es la identificación y cuantificación de deformidades de la CV en los planos coronal y sagital.

Figura 3. Telerradiografías de columna en proyecciones frontal neutra, con inclinación lateral o bending hacia derecha e izquierda, en que existe significativa corrección de las curvas torácica principal derecha y tóraco-lumbar izquierda.

Figura 4. Escoliosis lumbar derecha en paciente juvenil con índice de maduración ósea Risser3, en que se han marcado las vértebras terminales, proximal y distal, y la vértebra ápex o apical, la de mayor desplazamiento lateral desde eje central de la columna. Se muestra la medición de la escoliosis lumbar tanto con el método de Cobb de dos líneas (líneas paralelas a platillos vertebrales, números blancos) así como con el de 4 líneas (líneas perpendiculares a las anteriores, números negros).

El método de Cobb es el más difundido para la medición de las curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, tanto en los planos coronal y sagital, así como en las proyecciones con inclinación lateral⁽¹⁶⁾. Inicialmente fue descrito para la medición de la escoliosis, midiendo el ángulo formado por la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica; este es el método "directo" o "de dos líneas" (Figuras 4 y 5), útil y de elección en ángulos grandes. El método "indirecto" o "de cuatro líneas" (Figuras 4 y 5), mide el ángulo de la curva en la intersección de líneas perpendiculares trazadas a las líneas recién mencionadas (de los platillos superior e inferior de la curva escoliótica); esta técnica es útil en ángulos de menor magnitud, siendo necesario considerar que por la mayor utilización de líneas y ángulos se asocia a mayor variabilidad y error. Cabe destacar que, con los sistemas de radiología digital actual, todas las curvas son posibles de medir con el método de Cobb directo^(10,12,20).

Figura 5. Radiografía lateral de columna con medición de la cifosis dorsal por el método de Cobb  indirecto (con cuatro líneas) y la lordosis lumbar con el método de Cobb directo (dos líneas).

Para las curvas del plano sagital existe la posibilidad de medir el ángulo a los segmentos estrictos dorsal y lumbar (por ejemplo la cifosis dorsal entre el platillo vertebral superior de T1 e inferior de T12); sin embargo, se ha propuesto la utilización de niveles no-estrictos, que consideran los límites reales donde se extiende la curva cifótica o lordotica de la columna tóraco-lumbar. Este último concepto es el más congruente con la técnica original desarrollada por Cobb, que considera las vértebras más inclinadas como límite para la medición de la escoliosis en el plano coronal⁽¹⁹⁾ (Figura 6). Es recomendable entonces, medir las curvas del plano sagital tanto en segmentos estrictos como no-estrictos. La cifosis torácica se medirá entre T4 y T12, la cifosis tóraco-lumbar entre T10 y L2 y la lordosis lumbar entre T12 y S1.

Figura 6. Radiografía lateral de columna total con medición de curva de cifosis tóraco-lumbar. Se ha utilizado un método de dos líneas y de tipo no estricto, tomando como límites las vértebras T11 yL4 en este caso particular.

Se considera que una curvatura mayor de 10º en el plano coronal corresponde a escoliosis. Valores menores a 10º se consideran "actitud" o "posición" escoliótica^(4,13). Según su magnitud, las curvas escolióticas pueden ser catalogadas en⁽¹⁰⁾:
a)  Leves: Curvas menores de 20°
b)  Moderadas: Curvas de 20° hasta 40°
c)  Severas: Curvas mayores de 50°. La catalogación de las curvas entre 40° y 50° variará según el grado de madurez esquelética del paciente y también con la rigidez de las curvas evaluadas en las proyecciones con inclinación lateral (Figura 7).

La cifosis torácica es la curvatura posterior en el plano sagital a nivel torácico. Valores normales para este ángulo son variables en la literatura, debido principalmente a la limitación para la visualización de las vértebras torácicas altas en la radiografía lateral, por lo que los límites de las mediciones varían entre T1 yT5 por superior y T11 oT12 por inferior. El rango más frecuentemente aceptado es de 20-40^o(6'¹⁸⁾ y la cifosis torácica máxima aceptada es de 50°.

Figura 7.Radiografía AP de columna total mostrando una escoliosis severa tóraco-lumbar de convexidad derecha, su valor estimado con el método de Cobb de dos líneas es de 120°.

La lordosis lumbar es la convexidad anterior normal del segmento lumbar. El rango de medición también es variable en este caso; considerando como límite cefálico la plataforma inferior de T12 o la superior de L1, mientras que el límite caudal sería la plataforma inferior de L5 o la superior de S1. El rango de normalidad es muy amplio para este segmento: -25° a -60°, siendo la mayor parte de la lordosis causada por los dos últimos niveles (L4 y L5). Los autores no han podido establecer diferencias claras en los valores entre personas sanas (sin síntomas) y pacientes con dolor y patología lumbar, aunque los pacientes con dolor lumbar tienden a tener una lordosis menor^(5,20,21).Si bien la evaluación general de las deformidades de la CV se hace con el método de Cobb, también existen otros parámetros de utilidad que describiremos a continuación. La mayoría de éstos son aplicables tanto para niños como adultos, salvo el índice de Risser que se usa en pacientes en desarrollo puberal y, el ángulo costo-vertebral de Metha utilizado en escoliosis idiopáticas infantiles.